HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, dan terdapat aseton dalam urin bukan karena penyakit seperti apendisitis, pielititis, dan sebagainya. Hal ini dapat berlangsung sampai umur kehamilan kurang lebih 16-20 minggu.

Mual dan muntah dipengaruhi hingga lebih dari 50% karena kehamilan. Kebanyakan perempuan mampu mempertahankan cairan dan nutrisi dengan diet, dan simptom akan teratasi hingga akhir trimester pertama.

II.1.1. Penyebab

Penyebab hiperemesis gravidarum masih belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan erat kaitannya dengan kadar gonadotropin korionik atau estrogen yang meningkat pesat serta gangguan psikologis. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.

Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik. Hipersensitivitas sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap janin, juga disebut sebagai salah satu faktor organik. Frigo dkk, (1998) melaporkan adanya keterkaitan seropositivitas terhadap Helicobacter pylori yang menyebabkan ulkus peptikum.

Hubungan psikologik dengan hiperemesis gravidarum memang belum diketahui pasti. Namun tidak jarang dengan memberikan suasana baru, sudah dapat membantu mengurangi frekuensi muntah.

II.1.2. Klasifikasi

Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu :

a. Tingkat I

Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat-badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit empedu, kemudian hanya lendir, cairan empedu dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistole menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urine masih normal.

b. Tingkat II

Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum akan dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistole kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus positif, ketonuria, bilirubinuria, dan berat badan cepat menurun.

c. Tingkat III

Walaupun kondisi tingkat III jarang terjadi, yang dimulai dengan gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, ikterus yang menandakan adanya gangguan hati, sianosis, gangguan jantung dan ginjal, bilirubinuria, dan proteinuria. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf pusat yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke (dilatasi kapiler dan perdarahan mikro pada area corpora mamilaria ventrikel III dan IV) dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental, keadaan ini adalah diakibatkan sangat kurangnya asupan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.

II.1.3. Diagnosis

a. Gejala dan Tanda Klinis

Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, yaitu amenore yang disertai muntah hebat sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli, dan tumor cerebri yang dapat memberikan gejala muntah.

Pada fungsi vital didapat frekuensi nadi meningkat hingga 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril, dan gangguan kesadaran (apatis-koma). Perubahan fisis seperti dehidrasi, keadaan berat, lidah kering, mata cekung, kulit pucat, turgor kulit berkurang ikterus, sianosis, berat badan menurun, porsio lunak pada vaginal touche, uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak dan pada inspekulo serviks berwarna biru (livide). Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinis yang sering dijumpai adalah nausea, muntah, penurunan berat badan, ptialism (salivasi yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi termasuk hipotensi postural dan takikardi.

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah darah perifer lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar) dan analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal, serta antibodi H. pylori (pemeriksaan penunjang pelengkap). Pada kondisi tertentu dapat pula diperiksa amilase, lipase, TSH, FTI 3-4.

Pada pemeriksaan laboratorium hiperemesis gravidarum yang ditandai dengan dehidrasi, didapat ketosis (ketonuria ≥ 3), gangguan asam basa dan elektrolit dan penurunan berat badan sampai dengan 5% berat badan. Juga dapat berupa hiponatremia, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT yang abnormal juga dapat dijumpai. Pada pemeriksaan tes laboratorium tampak kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, ketonuria, dan proteinuria.

II.1.4. Risiko

a. Maternal

Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsi nervus cranialis ke-6, nistagmus, ataksia, dan kejang yang disebut juga ensefalopati Wernicke. Jika hal ini tidak segera ditangani akan terjadi psikosis korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktifitas), ataupun kematian. Oleh karena itu untuk hiperemesis tingkat III perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.

b. Fetal

Hiperemesis yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan harus segera diberikan. Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).

II.1.5. Penatalaksanaan

Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.

Dianjurkan untuk merubah makanan sehari-hari dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi tidak segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan beminyak atau berbau sebaiknya dihindarkan, dan makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Menghindari terjadinya kekurangan karbohidrat agar tidak terjadi oksidasi lemak, karenanya dianjurkan untuk tetap memakan yang asupan karbohidrat.

Beberapa cara untuk penanggulangan jika terjadi hiperemesis gravidarum adalah :

a. Medikamentosa

Apabila keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan, Perlu diingat untuk tidak memberikan obat teratogen dan pembatasan jenis obat yang diberikan terutama bila kehamilan masih berusia kurang dari 10 minggu.

Dapat diberikan antiemetik seperti prometazin (avopreg 2-3 kali 25 mg/hari peroral) atau proklorperazin (stemetil 3 kali 3mg/hari peroral atau mediamer B6 3 kali 1 tablet/hari peroral). Jika tidak memerikan respon dapat diberikan metoklopramide 10 mg/8 jam sebagai dosis tunggal. Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin antagonis (metoklorpramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin, proklorperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antagonis H1-reseptor antagonis (prometazin,siklizin).

Namun bila masih tetap tidak memberikan respon, dapat juga digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis H5-Hidrokstriptamin (5-HT3, ondansteron sisaprid). Bila dalam 2 x 24 jam masih timbul gejala dapat diberikan obat berikut :

• Vitamin B1, B2, B6, masing-masing 50-100 mg/hari serta vitamin B12, 200 μg/hari/infus.

• Antasida yang dianjurkan adalah asidrin 3x1 tablet/hari peroral atau milanta 3x1 tablet perhari peroral atau magnam 3x1 tablet perhari peroral.

• Sedativa yang biasa diberikan adalah antihistamin seperti dramamin. Jika diperlukan diberikan fenobarbital 30 mg IM, 2-3 kali/hari atau diazepam IM, 5 mg 2-3 kali/hari.

b. Isolasi

Penangganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu di rawat dirumah sakit. Untuk keluhan hiperemesis yang berat, pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung. Penderita disendirikan dalam kamar tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik, catat dan perhatikan cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.

c. Rehidrasi dan Suplemen Vitamin

Diberikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Rehidrasi dengan larutan ringer asetat atau ringer laktat yang dilanjutkan dengan rumatan. Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9%). Infus glukosa 10% atau ringer laktat 5% dengan rasio 2 : 1, 40 tetes/menit. Cairan dekstrosa tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengkoreksi hiponatremia. Suplemen potasium boleh diberikan secara intravena sebagai tambahan.

Bila perlu ditambahkan kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Suplemen tiamin diberikan secara oral 50-150 mg atau 100 mg yang dilarutkan ke dalam 100 cc NaCl.

Urine output dimonitor dan dibuat kontrol cairan yang masuk dan keluar. Perlu dilakukan pemeriksaan urine untuk mengetahui adanya protein, aseton, klorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambahkan dengan makanan.

d. Diet

Apabila toleransi oral kurang baik dan dalam 2 x 24 jam gejala masih ada pasien dapat dipuasakan dan mendapat kombinasi nutrisi parenteral total. Selanjutnya diet sebaiknya dikonsultasikan kepada ahli gizi. Adapun tahapan diet yang digunakan adalah sebagai berikut :

• Diet hiperemesis I, diberikan pada hiperemesis tingkat III atau berat. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.

• Diet hiperemesis II, diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.

• Diet hiperemesis III, diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.

Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium.

e. Terapi psikiatrik

Pasien diberikan psikoterapi apabila ada indikasi ke arah gangguan psikologik atau psikiatrik. Tekanan psikologik pada ibu akan kehamilan dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah.

f. Terminasi Kehamilan

Sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi lebih baik, bahkan dapat mundur. Usahakan mengadakan psikiatrik dan medik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi yang harus diperhatikan. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik memang sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlau cepat, tetapi di lain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversible pada organ vital.